Прыклад 1:
Супрацоўнікі рабілі рамонт трубаправода дыяметрам 8 футаў, па якім паступала гарачая нафта. Перад пачаткам рамонту яны належным чынам замкнулі і пазначылі помпавыя станцыі, трубаправодную арматуру і дыспетчарскую. Калі работы былі завершаны, агледзелі ўсёблакіроўка / пазнакабылі знятыя ахоўныя меры і ўсе элементы вернуты ў працоўны стан. У гэты момант персанал дыспетчарскай быў папярэджаны, што праца завершана, і ім было прапанавана запусціць сістэму на 5 гадзін раней, чым было запланавана.
Двое кіраўнікоў, не ведаючы аб раннім пуску, вырашылі самастойна праверыць ход рамонту. Яны павінны былі прайсці ўнутры трубы з агнямі, каб правесці праверку. Ніводнай яны не выконваліблакіроўка / пазнакапрацэдуры для працэсу праверкі. Яны таксама забыліся паведаміць персаналу дыспетчарскай аб сваім рашэнні правесці праверку ў апошні момант. Калі аператары дыспетчарскай запусцілі сістэму ў адпаведнасці з інструкцыямі, нафта пачала цячы па трубе, забіўшы двух кіраўнікоў.
Час публікацыі: 30 верасня 2022 г