Майстар па тэхнічным абслугоўванні, яшчэ адзін рабочы па тэхнічным абслугоўванні і двое рабочых працавалі над праектам рэканструкцыі, але ў момант здарэння ў пакоі з ахвярай знаходзіўся толькі адзін рабочы.Супрацоўніца выбегла за сцэну і стала крычаць на дапамогу.Ён не ведаў, дзе знаходзіцца выключальнік уключэння/выключэння шнека.Ён знаходзіўся на сцяне прыкладна ў 2 футах (0,6 м) ад шнека, прыкладна ў 7 футах (2,1 м) над падлогай і знаходзіўся ў паднятым або «ўключаным» становішчы.Іншы рабочы, які знаходзіўся каля цэху для перапрацоўкі, адрэагаваў, увайшоў у памяшканне і выключыў насценны выключальнік шнека.Адзін супрацоўнік паведаміў, што выключальнік шнека выкарыстоўваўся даўно, што паказвае на тое, што насценны выключальнік звычайна не выкарыстоўваўся для выключэння і ўключэння шнека.
Майстар па тэхнічным абслугоўванні заблакіраваў кіраванне галоўным выключальнікам падчас дэмантажу падвеснага абсталявання, таму што супрацоўнікі будуць працаваць над шнекам.Іншыя задзейнічаныя работнікі, відаць, не ўжывалі асобных дадатковых замкаў.Пасля завяршэння дэмантажу і пасля таго, як даручыў рабочым прыбраць металічныя абломкі, брыгадзір пакінуў цэх цэтліку для працы над іншым праектам у іншай зоне завода.На выхадзе ён зняў замок і ўключыў галоўны выключальнік ланцуга, які абслугоўвае шнек, які знаходзіўся ў суседнім пакоі.Брыгадзір не чакаў, што хто-небудзь будзе знаходзіцца ў шнеку або побач з ім, але не мог бачыць шнек або назіраць за працаўнікамі ў памяшканні для перапрацоўкі, калі здымаў замок.Пры рэдкім выкарыстанні шнекавы перамыкач на сцяне будзе заставацца ў становішчы «ўключана», што тлумачыць, чаму шнек запускаецца, каліблакіроўкабыў зняты і выключальнік замкнёны.
Незразумела, як пацярпелы трапіў да месца ўздоўж шнека, дзе ён заблытаўся.Хутчэй за ўсё, ён ішоў пешшу або падымаўся па схіле ў пошуках засаўкі і іншага металічнага смецця.У момант інцыдэнту лесвіцы на месцы не было.Свідар быў вялікім і імкліва пацягнуў яго ногі ўверх, пераблытаўшы і траўматычна разарваўшы абедзве пасярэдзіне сцягна.
Здарэнне адбылося каля 15.00.Хуткая медыцынская дапамога была выклікана і прыбыла на працягу 10 хвілін пасля здарэння, усяго праз 5 хвілін пасля атрымання выкліку.Пацярпелы не спаў і ўсведамляў наваколле.Медработнікі падключылі яго да кіслароду і ўвялі нутравенныя ўвядзенне, пацярпелы хутка страціў прытомнасць, спыніў дыханне і страціў пульс.Ён быў прызнаны мёртвым на месцы здарэння праз 45 хвілін пасля здарэння.
Прычына смерці
Выкрыццё назвала прычынай смерці «гемарагічны шок у выніку траўматычнай ампутацыі ног».
Рэкамендацыі / Абмеркаванне
Рэкамендацыя №1: Абсталяваннеблакіроўка / пазнакапрацэдуры павінны быць цалкам выкананы, уключаючы праверку працоўнай зоны, каб пераканацца, што ўсе супрацоўнікі былі бяспечна размешчаны або выдалены перад выдаленнемблакіроўкаі апавяшчэнне супрацоўнікаў аб тым, што прылады блакіроўкі былі выдалены з крыніц энергіі.
Час публікацыі: 3 снежня 2022 г