Майстар па тэхнічным абслугоўванні, яшчэ адзін супрацоўнік па тэхнічным абслугоўванні і два рабочыя працавалі над рамонтам, але на момант здарэння ў пакоі з пацярпелым знаходзіўся толькі адзін рабочы. Калега выбег з пакоя для апрацоўкі металу і паклікаў на дапамогу. Ён не ведаў, дзе знаходзіцца выключальнік шнека. Ён знаходзіўся на сцяне прыблізна ў 0,6 м ад шнека, прыкладна ў 2,1 м над падлогай, і знаходзіўся ў верхнім становішчы або становішчы «уключана». Іншы рабочы, які знаходзіўся непадалёк ад пакоя для апрацоўкі металу, адрэагаваў, зайшоў у пакой і выключыў насценны выключальнік шнека. Адзін супрацоўнік паведаміў, што выключальнік шнека выкарыстоўваўся даўно, што сведчыць аб тым, што насценны выключальнік, магчыма, звычайна не выкарыстоўваўся для ўключэння і выключэння шнека.
Майстар па тэхнічным абслугоўванні заблакаваў галоўны выключальнік падчас дэмантажу падвеснага абсталявання, бо супрацоўнікі павінны былі працаваць над шнекам. Іншыя рабочыя, відавочна, не ўсталявалі асобныя дадатковыя замкі. Пасля завяршэння дэмантажу і пасля таго, як ён даў указанні рабочым прыбраць металічны смецце, майстар пакінуў цэх па апрацоўцы металу, каб працаваць над іншым праектам у іншай зоне завода. Па выхадзе ён зняў замак і ўключыў галоўны выключальнік ланцуга, які абслугоўваў шнек, які знаходзіўся ў суседнім пакоі. Майстар не чакаў, што хтосьці будзе знаходзіцца ўнутры шнека або побач са ім, але не мог бачыць шнек або назіраць за рабочымі ў цэху па апрацоўцы металу, калі ён зняў замак. Калі шнек выкарыстоўваўся рэдка, насценны выключальнік заставаўся ў становішчы «уключана», што тлумачыла, чаму шнек запускаўся, калі...блакаўтбыў зняты, а аўтаматычны выключальнік уключаны.
Незразумела, як пацярпелы дабраўся да месца ўздоўж бура, дзе ён заблытаўся. Хутчэй за ўсё, ён ішоў або падымаўся па яго схіле ў пошуках балта і іншых металічных абломкаў. У момант інцыдэнту лесвіцы ў гэтым месцы не было. Бур быў вялікі і хутка пацягнуў яго ногі ўверх, заблытаўшыся і траўматычна перарэзаўшы іх абодва па сярэдзіну сцягна.
Інцыдэнт адбыўся каля 15:00. Была выклікана хуткая медыцынская дапамога, якая прыбыла на працягу 10 хвілін пасля здарэння, усяго праз 5 хвілін пасля атрымання званка. Пацярпелы быў у свядомасці і ўсведамляў наваколле. Медыкі падключылі яго да кіслароду і пачалі ўводзіць нутравенныя венныя трубкі, пацярпелы хутка страціў прытомнасць, спыніў дыханне і знік пульс. Праз 45 хвілін пасля здарэння на месцы здарэння была канстатавана смерць.
Прычына смерці
У выніку аўтапсіі прычынай смерці назвалі «гемарагічны шок, выкліканы траўматычнай ампутацыяй ног».
Рэкамендацыі/Абмеркаванне
Рэкамендацыя № 1: Абсталяваннеблакіроўка/маркіроўкапрацэдуры павінны быць цалкам выкананы, у тым ліку праверка працоўнай зоны, каб пераканацца, што ўсе супрацоўнікі бяспечна размешчаны або выдалены перад выдаленнемблакаўті апавяшчэнне супрацоўнікаў аб тым, што блакіруючыя прылады былі выдалены з крыніц энергіі.
Час публікацыі: 03 снежня 2022 г.
