Прапуск працэсу блакавання, адна памылка прывяла да непапраўнай трагедыі.
26 лістапада 2025 года а 3:50 раніцы на аўтаматызаванай лініі штампоўкі магутнасцю 1300 тон на прадпрыемстве адбылася няспраўнасць з-за закаркавання. Рабочы па тэхнічным абслугоўванні Цзян зайшоў у абсталяванне, каб ачысціць і адладзіць формы. Згодна з нацыянальнымі правіламі бяспекі вытворчасці і ўнутранай сістэмай бяспекі прадпрыемства, тэхнічнае абслугоўванне абсталявання павінна цалкам адпавядаць працэсу маркіроўкі блакіроўкі LOTO: адключэнне асноўнага электразабеспячэння, адключэнне крыніцы энергіі, навешванне папераджальных этыкетак, самастойная ўстаноўка індывідуальных замкоў бяспекі абслуговым персаналам, скіданне рэшткавага ціску ў абсталяванні, а затым правядзенне работ па тэхнічным абслугоўванні.
Аднак члены каманды на месцы ў цэлым праявілі шчаслівасць, націснуўшы толькі кнопку аварыйнага прыпынку на месцы, не адключыўшы асноўнае электразабеспячэнне, не заблакаваўшы прыладу, не павесіўшы папераджальны знак аб тэхнічным абслугоўванні і не выкарыстоўваючы ніякіх замкоў бяспекі LOTO, падаўжальных кручкоў або інструментаў станцыі блакавання кіравання. Тэхнічнае абслугоўванне працягвалася адну гадзіну, а 4:45 раніцы кіраўнік вытворчай лініі Чжоу перазапусціў галоўны выключальнік аварыйнага прыпынку і вусна паведаміў аператару часова не запускаць абсталяванне. З-за гучнага шуму абсталявання майстэрні і перашкод для сувязі на месцы аператар памылкова вырашыў, што тэхнічнае абслугоўванне завершана, і адразу ж зачыніў ахоўныя дзверы абсталявання і запусціў вытворчую лінію штампоўкі.
У гэты час Цзян усё яшчэ знаходзіўся ў зоне працы з формай станка. Абсталяванне імгненна зачыніла форму, стварыўшы велізарную сілу сціскання. Абслугоўваючы персанал не паспеў эвакуявацца і на месцы атрымаў моцнае механічнае сцісканне. Пасля 120 выратавальных работ на месцы было пацверджана, што яны загінулі, нягледзячы на намаганні.
Падрабязны аналіз: чатыры асноўныя лазейкі ў кіраванні LOTO разам узятыя, і лінія бяспекі была цалкам страчана.
Следчая група правяла расследаванне на месцы, прагледзела відэазапісы і апытала персанал, вызначыўшы некалькі ўзроўняў парушэнняў падчас аварыі, якія паказваюць на сістэматычны збой сістэмы маркіроўкі LOTO Lockout прадпрыемства.
Супрацоўнікі не ўсведамлялі тэхніку бяспекі, і яны звычайна прапускалі асноўныя этапы LOTO.
Каманда даўно прызвычаілася да парушэння правілаў «толькі націскаць кнопку аварыйнага прыпынку, без пазнакі LOTO». Абслугоўваючы персанал звычайна лічыў, што часовае ўхіленне няспраўнасці не патрабуе складанага працэсу блакавання, і не ведаў, што аварыйны выключальнік толькі часова адключае электрасілкаванне, галоўны ланцуг усё яшчэ знаходзіцца пад напругай, і існуе рызыка выпадковага запуску. У майстэрні не было ўстаноўлена стандартызаванай станцыі блакавання кіравання (цэнтралізаванай станцыі кіравання блакіроўкай), бяспечных шафак, шматкарыстальніцкіх падаўжальных замкавых кручкоў, а папераджальныя налепкі былі хаатычна насыпаны, што ўскладняла доступ супрацоўнікаў, што яшчэ больш спрыяла парушэнню эксплуатацыі.
Сістэма кіравання LOTO на прадпрыемстве была ўкаранёна на паперы.
На прадпрыемстве былі пісьмовыя працэдуры па эксплуатацыі энергаізаляцыі, але яно не падзяліла выключныя кропкі блакавання для кожнага абсталявання, не забяспечыла дастатковай колькасці адпаведных інструментаў LOTO, такіх як падаўжальныя крукі-блакіроўкі, замкі аўтаматычных выключальнікаў і замкі клапанаў для штамповачных машын; не было стацыянарнага рабочага месца для захоўвання замкоў, колькасці замкаў бяспекі было недастаткова, і не было блакіруючага падаўжальнага крука-блакіроўкі, калі некалькі чалавек праводзілі тэхнічнае абслугоўванне, што не дазваляла забяспечыць адзін чалавек — адзін замак і сумеснае блакіраванне.
Інструктаж па тэхніцы бяспекі і кантроль на месцы цалкам адсутнічалі.
Спецыяльнае навучанне па праграме LOTO для новых і старых супрацоўнікаў было проста фармальнасцю, без рэальнай практыкі спынення — ізаляцыі — блакавання — праверкі электрычнага ланцуга. Падчас начнога тэхнічнага абслугоўвання не было прызначана штатнага кіраўніка па тэхніцы бяспекі, не было адзінага механізму пацверджання тэхнічнага абслугоўвання паміж брыгадамі, і выкарыстоўвалася толькі вусная перадача інфармацыі аб аперацыях, што было схільна да адхіленняў інфармацыі.
Штодзённыя праверкі бяспекі не правяралі рызыкі парушэнняў правілаў ЛОТА.
Праверка бяспекі майстэрні была сканцэнтравана толькі на прапускной здольнасці абсталявання і ніколі не правярала рэалізацыю блакіроўкі падчас аперацый па тэхнічным абслугоўванні. Сур'ёзныя парушэнні, такія як працяглае незабяспечанае тэхнічнае абслугоўванне і абыход сродкаў бяспекі, не спыняліся і не ацэньваліся, і з цягам часу ўтварылася сур'ёзная сляпая зона бяспекі.
Час публікацыі: 09 чэрвеня 2026 г.
